这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们继续学习《金匮要略·卷中·水气病脉证并治十四》，正水和石水水气病的内容。
师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
按：
这句是治疗水气病的指导原则：
“腰以下肿，当利小便”，水气在下焦，利水从小便出；
“腰以上肿，当发汗乃愈”，水气在上焦，在皮肤层，发汗。
（一）正水
本文的正水，有点类似之前章节的痰饮（淡饮）+支饮+悬饮。
正水，其脉沉迟，外证自喘；
按：
“正水，其脉沉迟”，可以理解为太阴脾经寒湿为主，也包括了上焦的心下水饮，还有肺的支饮；
由于脾阳虚，津液不能通过太阴脾经蒸腾，水停于里，停于胸腹，所以腹满，脉沉迟；
如果水气外溢，到皮肤，到四肢，就是风水、皮水；
水气下流，浸淫大肠，大肠气机阻滞，或者水湿上逆，阻滞肺气输布，都会造成“喘”；
“正水”与下面的“石水”，最大的区别就是位置的区别：
正水在胸腹，腹满而喘；
石水在下焦，小便不利。
咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。
按：“咳而喘，不渴者”，这是有水湿侵入肺中；
“其状如肿”，身上同时有水肿的病症；
这实际上是“皮水”了；
“脾胀”这个叫法有人认为是“肺胀”；
实际上，肯定是太阴脾的水湿泛滥，上逆到肺而咳喘，溢出到皮肤而水肿，就是“皮水”；
“发汗则愈”；
我们可以明确的是，这句作为对比鉴别的条文，
虽然类似正水有“咳喘”，但有水肿，就按“皮水”解表发汗。
寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；
趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；
沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。
按：
这条不好理解，但是通过脉象阐述了“正水”水气的形成机理；
显然这里是两个不同部位的脉象寸口脉和趺阳脉，对比了寸口脉和趺阳脉的表现区别；
加上之前，书中还有人迎脉；
《素问·三部九候论》一种全身遍诊法，把人体头部、上肢、下肢分成三部，每部各有上、中、下三处的动脉；
并不是我们现在通常所见的单独摸手上脉的脉法。
人身正常的健运不息，类似于云腾雨降；
云腾是气的生成，气在人体内就是津液向上的蒸腾；
雨降是阴的敛生；雨在人体内就是阴血向下的敛生。
寸口脉主上，是指阴生的起始端，即阴生于阳；
趺阳脉主下，是指阳气的升发端，即阳生于阴；
“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉”，这里指寸口脉虚浮，有虚热了，阳气不足，无以生阴，所以叫“沉”；
“趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏”，趺阳脉浮而数，指阴气不能上升，被压制在下，被动“止步在下”，“阴无法生阳”，于是产生瘀热，所以叫“伏”；
“沉伏相搏，名曰水”，
从上而下的，不能回升，属于“沉”；从下而上的，不能上升，属于“伏”；
人体周流的气机，被抑制，原因是水邪的侵入抑制，所以“沉伏相搏，名曰水”；
重要提示：
这里讲了一个重要的机理
人体内在的阴血虚热，不能向下回流，反而向上血热、高血压；
会造成水湿的泛滥，水湿不能蒸腾为人体需要的津液；
实践中，很多水肿、痰湿的假象，本质上是厥阴病症的上逆和血热；
怕风冷、手脚厥冷，不是主证（伴随阳明热证或者脾经寒湿证），肝经的郁结和血热上逆才是主证，应先治里；
很多中老年的病症，关键在这里。
“沉则脉络虚”，是寸口阳气抑制在下；
“伏则小便难”，阴气向上蒸腾津液不行，所以水液循环也障碍，所以向下的“小便难”；
“虚难相搏，水走皮肤，即为水矣”，水向上不能蒸腾津液，向下不能小便排水，所以阳气郁结，水湿泛滥！
然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。
按：
前面半句“咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈”，我们在前面讲过了；
“渴而下利”，渴说明津液不足，下利进一步损失津液；
“小便数者”，进一步损失津液；
所以“皆不可发汗”。
心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。
按：
“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作”，脾胃虚弱，太阴水湿严重，心下即胃上脘部，水饮积聚，类似之前章节的痰饮【淡饮】
“水在心，心下坚筑，短气，恶水，不欲饮”；
“夫心下有留饮，其人背寒，冷如手大”；
痰饮（淡饮）章节，我们学到的方剂是：
小半夏加茯苓：呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸；
甘遂半夏汤：脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也；
小青龙：心下有水气，风寒咳嗽、兼有痰饮、水饮；
这里“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作”的方剂是枳术汤；
枳术汤方
枳实七枚 白术二两
右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。
按：
枳实七枚：行气破气，而后泄水，消坚散痞；
白术二两：白术健脾，升清降浊，所以水湿可去；
从这个用量来看，“枳实七枚”还是大的，说明气滞气结，是严重影响水湿的健运；
“腹中软，即当散也”，说明之前水湿积聚腹部，腹部也有点皮硬的！
也说明，枳术汤，跟前面的“小半夏、甘遂半夏、小青龙”还是有区别的，
枳术汤，在于气滞水湿，后者（三个方剂）都有水湿痰饮，少不了半夏、细辛，用“辛”味来破痰结。
（二）石水
石水，其脉自沉，外证腹满不喘；
按：
石水，是由于肾阳亏损，膀胱不能向上蒸腾水液，水气结于少腹，所以“腹满如石”“其脉自沉”；
所以，“石水”的本质是水气侵入内脏，肝、肾，不在腹部的中腔，所以脉沉，不喘；
肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；
按：
肝脏被水气侵入，脾经受肝水的影响，所以“其腹大”；
肝经胆经被水侵入，所以筋脉血虚得不到濡养，所以“不能自转侧”；
肝经的胆腑，连接肋下，所以肋下腹痛；
肝经主冲逆主疏泻，所以水液随之上下，所以向上冲逆时“时时津液微生”，向下疏泻时“小便续通”。
肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。
按：
水邪寒盛，肾阳衰弱，不能温化水饮，寒水增多，所以“腹大、脐肿”；
腰是肾的外围，所以肾气衰，“腰痛”；
膀胱是肾的腑，肾被水侵袭，肾阳气不足，所以膀胱“不得溺”；
水气不得溺，所以下侵阴部，使得“阴下湿如牛鼻上汗”；
水气流向脚下，所以“其足逆冷”；
肾阳气不足，水液无法蒸腾向上，所以上焦气血因此不足，所以“面反瘦”。
夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。
按：
水在腹，所以目下肿，就是眼袋比较大的意思，其实眼皮肿，也是腹部有水气；
水气多，所以壅在皮肤，所以面目鲜泽；
有水，所以脉浮
水气阻塞脾经的津液向上输送，所以消渴；
所以“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者”，可以用下水气的治法；
考虑用茯苓，伐水邪；
如果有消渴，水湿瘀热的，加泽泻、猪苓，配少量桂枝，成五苓散。
总结一下：
本文的正水，有点类似之前章节的痰饮（淡饮）+支饮+悬饮，区别在于，痰饮之类的水处于湿气的状态，正水和石水的水流更明显；
正水，本质是脾阳虚衰，是脾、肺，胸腹腔体的水气；有多咳喘；
石水，本质是肾阳虚衰，水气深入肝脏肾脏，所以腹大；但没有喘。
今天我们就讲到这里，下节我们讲黄汗。
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