这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。
今天我们继续学习《金匮要略·卷中·水气病脉证并治十四》皮水的部分：
（一）皮水
皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；
按：
“其脉亦浮”，脉也是浮的，也是表证，也在太阳经；
“外证胕肿，按之没指”，也有水肿，按下去凹陷；
“不恶风”，是与皮水的重要区别，说明没有风邪入侵，全部是体内的水印溢出到肌肉和皮肤层；
“其腹如鼓”，腹部都是水湿，所以“其腹如鼓”；
“不渴”，体内水湿泛滥，典型的太阴证，所以不渴；
“当发其汗”，因为也是表证，在太阳经层，治法也是“发其汗”。
恶寒者，此为极虚，发汗得之。
按：
不仅有皮水，而且恶寒，是发汗太过，津液损失太多，上了阳气，所以肾阳也亏损为“极虚”；
渴而不恶寒者，此为皮水。
按：
皮水，“不恶寒”，没有表证；
但也有出现“渴”的情况，是因为脾阳虚不能运化水湿，水湿阻滞在中焦，里水进而产生外溢，到达肌肉水湿在皮中，进而使得肺气也通调无力，津液不能输布全身，所以“口渴”；
这也是皮水的特点。
身肿而冷，状如周痹。
按：
身上肌肉皮肤中水湿重，所以肿，水性寒，所以经常感觉“冷”；
寒湿阻碍了阳气的通达，所以全身痹痛。
心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；
按：
由于寒水内停，水邪淩心；
心火耗散心气，心阳不足，寒湿邪气有余，水邪更加泛滥，溢出到肌肉皮肤层，所以“身重”；
水邪淩心，脾经寒湿，所以“少气”懒言；
水饮旁流，进入肺中，躺下是更加压迫肺，所以咳喘“不得卧”；
心阳被郁，心火上炎，所以“烦而躁”；
寒水停留下焦，心火不能下交于肾，肾阳不足，膀胱不能蒸腾津液，水湿更加泛滥，所以“阴肿”。
肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；
按：
寒水内停，水邪迫于肺，肺气不通达，不能通调水道，所以“小便难”；
水湿泛滥，浸淫大肠，所以“时时鸭溏”；
脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；
按：
由于寒水内停，湿困脾胃，不能升清降浊，水湿聚于中焦下焦，所以“其腹大”；
水湿溢出到肌肉皮肤四肢，所以“四肢苦重”；
津气生于谷，谷气运于脾，脾湿不运，脾的津液不升，所以“少气”；
湿气阻碍肺气的通达，肺气闭所以太阳经水循环也闭塞，所以“小便难”。
脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。
按：
“脉得诸沉，当责有水”，脉象显现是沉，应该是有水饮；
“身体肿重”是水湿泛滥，肌肉皮肤充满水湿，所以“身体肿重”；
如果水病脉沉，突然陡然脉出，为阳气外散，不好治。
里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。
按：
里水，水从里积，跟风水不同，所以脉不浮而沉，盛于内，必溢于外，所以一身面目悉肿，小便不利，这是“病水”；
假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之（方见下）。
按：
这条是小便下利，导致津液流失，出现阳明热证；
本来“水病，小便不利”，还有“一身面目悉肿”，假如出现“小便自利”，就会导致“津液”通过小便大量流失，所以体内津液开始匮乏“渴”；
用越婢加术汤。
问曰：病下利后，渴饮水；
小便不利，腹满因肿者，何也？
答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。
按：
这条，要拆开了理解，“下利”大便腹泻之后，“渴饮水”，是津液损失，导致口渴，喝水之后，阴阳平衡所以自我修复；
“小便不利，腹满因肿”，如果小便不利，水湿有入无出，积在腹中，所以腹满；水邪溢出到肌肉皮肤，所以“肿”；
回答，究其原因，下利之后上了太阴脾经，脾经运输水液机能下降严重，如果饮水过多，那就“病水”；
如果“小便自利及汗出”，三焦通达，水湿不积，所以好转自愈。
皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。
按：
“皮水为病”，皮下肌肉水湿充盈为病，浸淫到了四肢，所以四肢肿；
“水气在皮肤中，四肢聂聂动”，皮肤肌肉四肢肿充满了水邪，阳气要行，却被水邪阻滞，气和水相搏，出现四肢微微抽动的情况，这其实属于“上冲”的一种，与奔豚类似，要考虑用“茯苓桂枝”这个方根；
用方剂茯苓汤。
防己茯苓汤方
防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两
右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
按：
防己三两 茯苓六两，善驱水邪；
桂枝三两 茯苓六两，行气利水，推动太阳经，水循环；
黄芪三两 甘草二两，补足太阴脾经不足，补表层皮肤卫气不足，阳气充足帮助防己茯苓行水；
里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。
按：
这条很短，但很重要；
表实有汗，汗出恶风，水邪，用防己黄芪汤；
表实无汗，无汗有热，水邪，用越婢加术汤，有生石膏祛阳明胃热、皮肤瘀热；
表实无汗，无汗无热，水邪，用甘草麻黄汤。
“里水”这个说法，显然是不同的书籍和作者写的，摘抄过来的，这里应该还是“皮水”更为妥当；
一般“里水”，指一身面目黄肿、脉沉、小便不利的症状，但没有黄汗、没有汗出，恶风也应该还是有的。
赵婢加术汤方（方见上，于内加白术四两，又见脚气中）
甘草麻黄汤方
甘草二两 麻黄四两
右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗，再服，慎风寒。
按：
这里很重要的，“甘草麻黄汤”，告诉我们，无热时，不用越婢汤，不用生石膏，而是只用麻黄炙甘草；
“重复汗出”，这里有疑问，应该是以水肿是否祛除为标准，水湿水肿还在，继续二次发汗；
“慎风寒”，发汗毛孔打开，发汗后津液散失阳气也不足，容易再受风侵袭，所以要“慎风寒”；
水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；
按：
“水之为病，其脉沉小，属少阴”，这是少阴阳虚水湿的里证；
“浮者为风”，脉浮的水病，是前面的风水，或者皮水；
无水虚胀者为气；水，发其汗即已。
按：
“无水虚胀者为气”，这是气的鼓胀，比如腹满用厚朴、胸满用枳实；
“水，发其汗即已”，是风水或皮水，发汗为基本治疗策略；
脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。
按：
如果是“水病且脉沉”，“宜麻黄附子汤”，其实也不一定，还是要看“水”是否在表，是否有水肿，否则，麻黄发表是不行的；
“浮者宜杏子汤”，这是没错的，“脉浮”是风水、皮水，需要解表散湿气；
这里“杏子汤”，应该是以杏仁为主，开肺气，祛水湿的，力度不如麻黄，但较为柔和，不会大耗津液；没有具体的杏子汤的方剂；
还是考虑用麻黄汤、越婢汤为主，大青龙的可能性不大，因为没有明显的瘀热，这里我们要理解并灵活应用。
麻黄附子汤方
麻黄三两 甘草二两 附子一枚（炮）
右三昧，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。
杏子汤方（未见．恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）
（二）总结一下：
(1)风水：
恶风、骨节疼痛、面目肿大、头汗出、卧蚕、颈脉动、腰以下当肿、陷而不起，有热，腿脚难以屈伸，时时咳；
(2)皮水：
皮水：脉浮、水肿、不恶风寒（不严重）、腹如鼓、不渴、四肢聂聂动；
(3)风水和皮水的重要区别：
风水，有个“风”字，就是说有表证，有风邪、寒邪在表；
(4)治法：
非常类似，总体原则为：有汗为表虚，无汗为表实；
表实有汗，汗出恶风，水邪，用防己黄芪汤；
表实无汗，无汗有热，用越婢加术汤，大青龙汤；
表实无汗，无汗无热，水邪，用甘草麻黄汤；
水肿、四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。
我们常说的【风湿】，其实还真没那么复杂，就按“风水”“皮水”来治就可以了；
有水病、屈伸不利，就是风水、皮水，在太阳经；
无水气病、腰腿疼酸痛，就不是本文的太阳经病症，可能是肝经郁结之类的了。
水气病的内容比较多，我们先讲风水、皮水部分，
下节我们讲正水、石水、黄汗等，
好，今天就讲到这里。
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